مقایسه اثر سولامر و کربنات‌کلسیم بر سموم اورمیک در CKD

بیماری مزمن کلیه و چالش‌های آن

بیماری مزمن کلیه (CKD) یکی از مهم‌ترین مشکلات سلامت در جهان است. CKD به طور قابل‌توجهی خطر ابتلا به بیماری‌های قلبی‌عروقی را بالا می‌برد و با افزایش میزان مرگ‌ومیر همراه است. عوامل خطر در زمینه بیماری مزمن کلیه عبارتند از:

• دیابت
• فشار خون بالا
• دیس‌لیپیدمی
• عوامل خطر مرتبط با اورمی (مثل کم‌خونی، اختلالات معدنی و استخوانی، التهاب و استرس اکسیداتیو)

هیپرفسفاتمی در CKD و افزایش FGF23 متعاقب آن

با کاهش عملکرد کلیه، دفع فسفات افزایش می‌یابد. این امر به دلیل کاهش بازجذب توبولی فسفات فیلتر شده در نفرون‌های باقی‌مانده تحت تأثیر فاکتور رشد فیبروبلاست 23 (FGF23) و هورمون پاراتیروئید (PTH) می‌باشد. در نتیجه این فعل‌ و انفعالات سطح طبیعی فسفات سرم حفظ می‌شود. در مرحله 4 تا 5 بیماری مزمن کلیه، پاسخ‌های جبرانی دیگر کافی نیست. بنابراین با وجود سطوح بالای FGF23، هیپرفسفاتمی ایجاد می‌شود. سطوح بسیار بالای FGF23 باعث می‌شود گیرنده‌های FGF، مستقل از Klotho، به صورت غیرطبیعی فعال شوند. چندین مطالعه تجربی و اپیدمیولوژیک در بیماری مزمن کلیوی، ارتباط بین سطوح بالای FGF23 و اثرات مضر مختلف را تایید کرده‌اند. این اثرات عبارتند از:

• هیپرتروفی بطن چپ
•  کلسیفیکاسیون عروقی
•  اختلال در سیستم ایمنی
•  کم‌خونی
•  کاهش مینرالیزاسیون استخوان

سموم اورمیک متصل به پروتئین در بیماری مزمن کلیه

P-cresyl sulfate و Indoxyl sulfate دو مورد از سموم اورمیک متصل به پروتئین هستند که بیشتر مورد مطالعه قرار گرفته‌اند. هر دو ماده از متابولیسم اسیدآمینه باکتری‌های روده بزرگ منشاء می‌گیرند. افزایش مزمن سطوح P-cresyl sulfate و Indoxyl sulfat با پیامدهای نامطلوب متعدد همراه است. از جمله:

•  پیشرفت نارسایی کلیوی
•  اختلالات قلبی‌عروقی و افزایش مرگ‌ومیر ناشی از آن
• بالا رفتن مرگ‌و‌میر به هر علتی در هر دو مورد بیماری مزمن کلیه (CKD) قبل دیالیز و همراه با دیالیز

سموم اورمیک متصل به پروتئین به دلیل تمایل پیوندی آن‌ها به آلبومین، به طور موثر با همودیالیز معمولی یا دیالیز صفاقی حذف نمی‌شوند. راهبردهای غیردیالیز خاصی مانند رژیم غذایی با پروتئین محدود و دستکاری میکروبیوتای روده برای کاهش سطح  cresyl sulfate و indoxyl sulfate سرم مد نظر قرار گرفته‌ است. با این حال، استراتژی‌های درمانی کاهش موثر این سموم همچنان محدود است.

Sevelamer در بیماری مزمن کلیه

Sevelamer یک بایندر فسفات غیرکلسیمی است. علاوه بر اثر اتصال به فسفات، به نظر می‌رسد Sevelamer اثرات پلیوتروپیک (pleiotropic) از جمله پروفایل لیپیدی و بهبود نشانگرهای التهابی را اعمال می‌کند. طبق یک مطالعه آزمایشگاهی، Sevelamer می‌تواند مستقیماً p-cresol، که پیش‌ساز p-cresyl sulfate است را جذب کند.

مطالعات اخیر

یک مطالعه کوهورت کوچک کاهش قابل‌توجهی از p-cresyl sulfate سرم را در بیماران همودیالیزی نشان داد. در دو کارآزمایی تصادفی‌ و کنترل‌شده (RCT) قبلی اثر Sevelamer بر کاهش p-cresyl sulfate سرم در بیماران CKD قبل از دیالیز با سطح فسفات سرمی طبیعی بررسی شد. این RCTها نتایج متناقضی را گزارش کردند. با توجه به کاهش ایندوکسیل سولفات سرم، یک مطالعه آزمایشگاهی نشان داد که Sevelamer hydrochloride به میزان ۱۰ تا ۱۵ درصد به ایندول متصل می‌شود. با این حال، در یک مطالعه مشاهده‌ای قبلی در پنج بیمار همودیالیزی، Sevelamer سطح سرمی ایندوکسیل سولفات را پس از ۱۲ هفته کاهش نداد. این اولین کارآزمایی تصادفی‌ و کنترل‌شده (RCT) است که اثرات کاهش‌دهنده Sevelamer را بر p-cresyl sulfate و indoxyl sulfate در مقایسه با بایندرهای فسفات مبتنی بر کلسیم در بیماران دچار بیماری مزمن کلیه (CKD) قبل از دیالیز با هیپرفسفاتمی بررسی می‌کند.

تغییرات در غلظت P-cresyl Sulfate سرم

هنگامی که کاهش سرمی p-cresyl sulfate بین گروه‌های Sevelamer و کربنات‌کلسیم در پیگیری 24 هفته‌ای مقایسه شد، کاهشی قابل توجه در گروه Sevelamer مشهود بود. علاوه بر این، سطح سرمی p-cresyl sulfate به طور قابل توجهی نسبت به سطح پایه در گروه Sevelamer کاهش یافت، اما در گروه کربنات کلسیم بدون تغییر بود.

تغییرات در غلظت indoxyl sulfate سرم

تغییرات سطح سرمی indoxyl sulfate بین دو گروه Sevelamer و کربنات‌کلسیم در طول پیگیری از نظر آماری تفاوتی نداشت. در هفته 24ام پیگیری، تفاوت معنا‌داری در سطح سرمی ایندوکسیل سولفات نسبت به سطح پایه در هیچ یک از دو گروه Sevelamer و کربنات کلسیم وجود نداشت.

تغییرات در کلسیم، فسفات، PTH و FGF 23 سرم

تفاوت معنا‌داری در سطوح سرمی کلسیم، فسفات و PTH در طول دوره مطالعه بین گروه‌های درمان با Sevelamer و کربنات‌کلسیم وجود نداشت. جالب توجه است که گروه Sevelamer در مقایسه با گروه کربنات‌کلسیم در 24 هفته، تغییر قابل توجهی در سطوح FGF23 خود نسبت به سطح پایه داشت (p=0.01).

Sevelamer می‌تواند به طور موثر سطح سرمی p-cresyl sulfate و پروفایل لیپیدی را در بیماران CKD قبل از دیالیز دچار هیپرفسفاتمی کاهش دهد. تفاوتی در سطح سرمی indoxyl sulfate، پیشرفت کلیوی و شروع دیالیز بین گروه‌های تحت درمان با Sevelamer و کربنات‌کلسیم مشاهده نشد. نتایج بیانگر مزایای بیشتری در Sevelamer نسبت به بایندرهای فسفات مبتنی بر کلسیم در کاهش مواد سمی قلبی‌عروقی در بیماران CKD می‌باشد.

PubMed-Protein-Bound Uremic Toxins Lowering Effect of Sevelamer in Pre-Dialysis Chronic Kidney Disease Patients with Hyperphosphatemia: A Randomized Controlled Trial

ما را در شبکه‌های اجتماعی دنبال کنید

اینستاگرام  تلگرام  لینکدین  آپارات  توییتر  فیسبوک  یوتیوب