عفونت قارچی در زمینه نقص ایمنی
عفونت قارچی مهاجم یکی از علل اصلی مرگومیر در بیماران مبتلا به نقص ایمنی است. شیوع دقیق بیماری مشخص نیست، اما نظارت مبتنی بر جمعیت آن را 12 تا 17 در هر 100000 نفر جمعیت تخمین می‌زند. کاندیدوز و آسپرژیلوزیس در بیماران مبتلا به نقص ایمنی از مهم‌ترین مشکلات در روند درمانی این بیماران می‌باشد. عفونت تهاجمی کاندیدا بیشتر در بیماران بدحال در بخش مراقبت‌های ویژه و نوزادان با وزن بسیار کم هنگام تولد دیده می‌شود. میزان مرگومیر گزارش شده در بیماران مبتلا به کاندیدمی بین 36 تا 63 درصد است.
آسپرژیلوزیس در بیماران مبتلا به نقص ایمنی
آسپرژیلوزیس در بیماران مبتلا به نقص ایمنی مهم‌ترین عفونت قارچی می‌باشد؛ به‌ویژه در بیماران مبتلا به بدخیمی خونی و بیمارانی که تحت پیوند سلول‌های بنیادی خونساز قرار می‌گیرند. علی‌رغم افزایش میزان بروز این بیماری، مرگومیر ناشی از آسپرژیلوزیس تهاجمی در سال‌های اخیر کاهش یافته است که تا حدی به دلیل بهبود در تشخیص و داروهای موثرتر ضد قارچی است. نظارت اپیدمیولوژیک نشان می‌دهد که بیماری تهاجمی پس از پیوند سلول‌های بنیادی خونساز در حال حاضر اغلب با سرکوب مداوم سیستم ایمنی، شدیدتر از دوره کلاسیک نوتروپنی همراه با نقص ایمنی در پیوند ارگان توپر در میزبان است. بیماران بدحال در ICU همچنین ممکن است در معرض خطر آسپرژیلوزیس تهاجمی باشند، زیرا استفاده از کورتیکواستروئید در گروه‌های خاص مانند بیماران مزمن ریوی یک عامل خطر تخمین زده شده است.
نحوه استفاده از داروهای ضد قارچ را می‌توان به چهار استراتژی برای پیشگیری و درمان تقسیم کرد:
- پروفیلاکسی: تجویز دارو برای گروه‌های پرخطر بدون شواهد بیماری
- درمان تجربی: تجویز داروهای ضد قارچ برای بیماران نوتروپنی با تب مقاوم به درمان
- پیشگیرانه: استفاده از نشانگرهای بالینی، رادیولوژیکی و آزمایشگاهی برای تعیین احتمال بیماری
- درمان عفونت قارچی مورد تایید
تشخیص آسپرژیلوزیس در بیماران مبتلا به نقص ایمنی
تشخیص دقیق عفونت تهاجمی، به ویژه آسپرژیلوزیس، در بیماران مبتلا به بدخیمی هماتولوژیک، که در آن‌ها علائم و نشانه‌ها غیراختصاصی هستند و اغلب در اواخر دوره عفونت ایجاد می‌شوند، بسیار مشکل است. در صورت تاخیر در تشخیص، مرگومیر ناشی از آسپرژیلوزیس بیش از 70% است. طول درمان طولانی است و با سمیت دارویی همراه است. این امر منجر به نرخ عود بالاتر و افزایش مرگومیر می‌شود. در نتیجه درمان تجربی ضد قارچی در بیماران در معرض خطر مبتلا به تب مقاوم مد نظر است. اگرچه این رویکرد به عنوان «رویکرد استاندارد» مطرح است، شواهد کمی وجود دارد که نشان دهد در مقایسه با بیمارانی که پروفیلاکسی ضد قارچی دریافت نمی‌کنند، این بیماران مزیت بقا دارند و عفونت قارچی مهاجم در آن‌ها کاهش می‌یابد. داروهای ضد قارچ نه تنها طول مدت بستری را افزایش می‌دهند، بلکه عوارض جانبی آن‌ها با افزایش بیشتر مرگومیر همراه است.
تشخیص زودهنگام
شناسایی آنتی‌ژن
کیت‌های الایزا برای تشخیص مانان و گالاکتومانان به ترتیب برای آنتی‌ژن‌های کاندیدا و آسپرژیلوس در دسترس هستند. در مورد آزمایش آنتی‌ژن گالاکتومانان اگرچه بسیاری از مطالعات نشان داده‌اند که استفاده از این نشانگر زیستی دیواره سلولی دارای ویژگی خوبی برای تشخیص آسپرژیلوزیس مهاجم است، حساسیت آن از 17% تا 100% متغیر است.
طبق مطالعات استفاده از آزمایش آنتی‌ژن آسپرژیلوس به عنوان یک آزمایش غربالگری، بعید است که در صورت کم بودن احتمال ابتلا به این بیماری سودمند یا مقرون به صرفه باشد. این آزمایش باید برای جمعیت‌های پرخطر از جمله بیماران پیوند سلول‌های بنیادی آلوژنیک، بیماران لوسمی میلوئید و بیمارانی که تحت رژیم‌های شیمی‌درمانی تهاجمی برای بیماری عودکننده قرار می‌گیرند، به عنوان غربالگری اختصاص داده شود.
آزمایشات مولکولی
روش‌های تقویت مولکولی (PCR و NASBA) به صورت بالقوه می‌توانند باعث بهبود تشخیص بشوند. اما در این زمینه استانداردسازی و سیستم‌های تجاری ارزیابی‌شده وجود ندارد. این به این معنی است که تا زمانی که نوعی توافق بین المللی صورت نگیرد، گنجاندن روش‌های تقویت اسید نوکلئیک نمی‌تواند به عنوان رویکرد استاندارد توصیه شود.
تصویربرداری
شواهد رادیوگرافیک آسپرژیلوزیس در بیماران مبتلا به نقص ایمنی اغلب غیر اختصاصی است و در اواخر دوره بیماری رخ می‌دهد. در تصاویر رادیوگرافیک ارتشاح‌های ناحیه‌ای، ندول‌ها (تکی یا چندگانه)، ارتشاح ندولر و کاویتاسیون ممکن است رخ دهد؛ اما رادیوگرافی کاربرد محدودی در تشخیص زودهنگام بیماری تهاجمی دارند. توموگرافی کامپیوتری قفسه سینه (CT) می‌تواند بیماری تهاجمی را در مراحل اولیه عفونت تشخیص دهد. علامت کلاسیک هاله (Halo sign) و ماکرونودول‌ها به عنوان شاخص‌های اولیه بیماری تهاجمی مطرح هستند که با گذشت زمان به سمت consolidation (اغلب با درگیری پلور)، انفارکت و بیماری کاویتاری پیشرفت می‌کنند. درمان با داروهای ضد قارچ بر اساس این یافته‌های اولیه در CT با بهبود بقا همراه بوده است. به نظر می‌رسد که halo sign در بیماران غیرنوتروپنیک نسبت به بیماران نوتروپنیک حساسیت کمتری دارد. این امر احتمالاً نشان‌دهنده پاسخ التهابی متفاوت با کاهش بار قارچی و افزایش تجمع سلول‌های التهابی در ریه فرد غیرنوتروپنیک می‌باشد.
تاثیر تشخیص زودهنگام بر روند درمان
پیشرفت در تشخیص زودهنگام، به ویژه از طریق استفاده از تکنیک‌های غیرتهاجمی پتانسیل تاثیرگذاری بر استراتژی‌های درمان تجربی را در آسپرژیلوزیس در بیماران مبتلا به نقص ایمنی دارد. هنگامی که این تکنیک‌ها در اقدامات مراقبتی گنجانده شوند، ممکن است برای هدایت درمان پیشگیرانه و کاهش استفاده غیرضروری ضد قارچی تجربی استفاده شوند.
مزایای این رویکرد نه تنها شامل کاهش هزینه‌های تهیه دارو، بلکه کاهش عوارض و مرگومیر ناشی از دارو و کاهش مدت بستری می‌باشد. هدف نهایی کاهش مرگ ناشی از آسپرژیلوزیس در بیماران مبتلا به نقص ایمنی و بهبود بقای کلی خواهد بود. مدیریت مطلوب بیمار مستلزم شناسایی گروه‌های پرخطری است که شیوع عفونت قارچی در آن‌ها بالا است. گروه‌های کم خطر باید تحت آزمایش‌های تشخیصی بر اساس علائم بالینی قرار گیرند.
دیگر روش‌های تشخیص زودهنگام آسپرژیلوزیس در بیماران مبتلا به نقص ایمنی
سایر نشانگرهای جایگزین برای عفونت قارچی مهاجم شامل تشخیص متابولیت‌های ثانویه، رویکردهای پروتئومی و استفاده از روش‌های جدید ایمونوفلورسانس برای توموگرافی با انتشار پوزیترون است. بسیاری از آن‌ها ابزارهای تشخیصی امیدوارکننده‌ای هستند؛ اما استفاده بی‌رویه از فناوری‌های گران‌قیمت در گروه‌های بیماران کم‌خطر بعید است که مزایایی در مدیریت بیمار به همراه داشته باشد یا مقرون به صرفه باشد. درک طبقه‌بندی خطر، شیوع بیماری و پاتوژنز و عوامل مؤثر بر ویژگی آزمایش، کلید استفاده منطقی از ابزارها برای تشخیص زودهنگام است.
ما را در شبکه‌های اجتماعی دنبال کنید
اینستاگرام تلگرام لینکدین آپارات توییتر فیسبوک یوتیوب
